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LINEE GUIDA ERC PER LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DURANTE PANDEMIA COVID – 19

Categoria: Notizie Pubblicato: Venerdì, 15 Maggio 2020 Scritto da Super User

A cura di SANDRO GANZINO

Istruttore e Direttore dei corsi  BLSD – PBLSD – PTC – ILS - ALS- PTC AVANZATO – EPALS 118 Cosenza

PREMESSA

ALLA TRADUZIONE ITALIANA DELLE LINEE GUIDA COVID – 19 ERC

Il presente aggiornamento delle linee guida si è reso necessario per adeguare le procedure di rianimazione cardiopolmonare alle esigenze imposte dall’attuale pandemia di Covid-19. Le principali modifiche proposte riguardano la necessità di ridurre il rischio di esposizione al virus per gli operatori dell’emergenza, il loro conseguente contagio e la diffusione ulteriore della malattia e costituiscono un’estensione del principio generale di sicurezza già presente in tutti i protocolli di gestione delle emergenze.

 

Tale necessità ha i seguenti scopi:

  • ridurre l’entità dei picchi di infezione e il conseguente afflusso massivo di pazienti verso il sistema sanitario;
  • evitare di far ammalare o isolare gli operatori sanitari sottraendo risorse necessarie alla gestione della pandemia e delle altre patologie;
  • evitare che le strutture sanitarie e gli operatori che in esse prestano la loro attività possano contribuire alla diffusione dell’infezione sia nel proprio ambiente lavorativo che in quello familiare e sociale.

La pandemia da Covid-19 è un evento nuovo sia dal punto di vista medico che sociale e pertanto le conoscenze a nostra disposizione sono ancora limitate e incomplete anche se in rapida evoluzione.

Questo limite è valido in generale e ancor di più nello specifico ambito della rianimazione cardiopolmonare.

Il rapido evolversi delle conoscenze e delle caratteristiche epidemiologiche e sociali della pandemia potrebbero richiedere altri aggiornamenti, adattamenti e modificazioni. La Centrale Operativa 118 di Cosenza si riserva di pubblicare ulteriori integrazioni qualora fossero ritenute necessarie per garantire la massima possibilità di sopravvivenza alle vittime di arresto cardiaco e la migliore sicurezza per tutti coloro che partecipano ai tentativi di rianimazione.

INTRODUZIONE

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato COVID-19 una pandemia. Questa malattia è causata dal “SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME CORONAVIRUS 2”(SARS-CoV-2) ed è altamente contagiosa. Una recente revisione sistematica che ha incluso 53.000 pazienti indica che l’80% dei pazienti che sviluppano sintomi ha una malattia lieve, il 15% ha una malattia moderata e circa il 5%ha una malattia grave che richiede il ricovero in terapia intensiva. In questa revisione, il tasso di mortalità è stato del 3.1%.

In una coorte di 136 pazienti ricoverati presso l’ospedale terziario di Wuhan, in Cina, con polmonite grave COVID-19 e che hanno avuto un arresto cardiaco intra-ospedaliero, la causa dell’arresto cardiaco è stata di tipo respiratorio in 119 (87.5%) dei casi. In questa serie di pazienti, il ritmo cardiaco di presentazione era asistolia in 122 (89.7%), attività elettrica senza polso in 6 (4.4%) e fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso (VF/pVT) in 8 (5.9%). In un’altra serie di 138 pazienti ospedalizzati con COVID-19, il 16.7% ha sviluppato un’aritmia e il 7.2% un danno cardiaco acuto. Pertanto, sebbene è probabile che la maggior parte degli arresti cardiaci si presenti con un ritmo non defibrillabile causato da ipossiemia (anche se possono contribuire disidratazione, ipotensione e sepsi), alcuni avranno un ritmo defibrillabile, che può essere associato all’uso di farmaci che causano un allungamento del QT (es. clorochina, azitromicina) o causato da un’ischemia miocardica. Nella serie di 136 arresti cardiaci di Wuhan, quattro pazienti (2.9%) sono sopravvissuti per almeno 30 giorni, ma solo uno di questi ha avuto un esito neurologico favorevole.

RISCHI ASSOCIATI ALLA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE ESEGUITA SU PAZIENTI CON COVID - 19

Meccanismi di trasmissione di SARS-CoV-2

Il principale meccanismo di trasmissione della malattia da SARS-CoV-2 avviene attraverso le secrezioni respiratorie che possono provenire sia direttamente dal paziente oppure toccando superfici che ne siano state contaminate.

 Le secrezioni respiratorie vengono distinte in:

  • Goccioline o DROPLETS (> 5-10 micron di diametro);
  • Particelle sospese nell’aria o AEROSOL(< 5 micron di diametro).

Le goccioline “DROPLETS” cadono sulle superfici entro 1-2 metri dalle vie respiratorie del paziente, mentre le particelle “AEROSOL”possono rimanere sospese nell’aria per periodi prolungati.

 Dispostivi di protezione individuale (DPI)

La composizione dei dispositivi di protezione individuale (DPI) includono:

 

  • Guanti monouso [doppio paio];
  • Tuta [idrorepellente];
  • Maschera facciale filtrante di tipo 3 (FFP3 o N99; FFP2 o N95 se FFP3 non disponibile)

Protezione per occhi e viso (maschera “fullface”/visiera completa o occhiali di sicurezza in policarbonato o equivalenti). In alternativa, si possono usare respiratori ad aria purificata (PAPR) con filtro.

 

L’International Liaison Committee on Resuscitation  (ILCOR) ha condotto una revisione sistematica per rispondere a 3 quesiti:

  1. Le compressioni toraciche o la defibrillazione sono da considerare procedure che generano aerosol?
  2. Le compressioni toraciche, la defibrillazione o la RCP (tutti gli interventi della RCP comprese le compressioni toraciche) aumentano la trasmissione dell’infezione?
  3. Che tipo di DPI è richiesto per chi esegue le compressioni toraciche, la defibrillazione o la RCP al fine di prevenire la trasmissione dell’infezione dal paziente all’operatore?

 Le evidenze che rispondono a queste domande sono scarse e comprendono principalmente studi di coorte retrospettivie case-report.

Nella maggior parte di questi studi, l’esecuzione delle compressioni toraciche e della defibrillazione sono raggruppate insieme a tutti gli altri interventi della RCP e ciò introduce molti fattori confondenti nella loro interpretazione. La generazione di aerosol mediante le compressioni toraciche è plausibile perché queste producono volumi correnti piccoli ma misurabili.Le compressioni toraciche sono simili ad alcune tecniche di fisioterapia respiratoria che si associano alla generazione di aerosol.Inoltre, la persona che esegue le compressioni toraciche è posizionata vicino alle vie aeree del paziente.

La revisione sistematica di ILCOR non ha identificato prove che la defibrillazione generi aerosol. Anche nel caso in cui dovesse accadere, la durata del processo di generazione di aerosol sarebbe breve. Inoltre, l’uso delle piastre adesive consente di eseguire la defibrillazione senza contatto diretto tra l’operatore e il paziente.

Le raccomandazioni di ILCOR per il trattamento sono:

  • Suggeriamo che le compressioni toraciche e la rianimazione cardiopolmonare possono generare aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa).

 

  • Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, i soccorritori non sanitari considerino di eseguire la rianimazione con le sole compressioni toraciche e con i defibrillatori di accesso pubblico (PAD) (affermazione di buona pratica).
  • Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, gli operatori sanitari, in caso di rianimazione, debbano utilizzare i dispositivi di protezione individuale adatti alle procedure che generano aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa).

BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION NELL’ADULTO

 

I tassi di infezione della sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus 2 (SARS-CoV-2) variano in Europa da Paese a Paese. Pertanto, potrebbe essere necessario adattare le raccomandazioni generali per il trattamento dei pazienti senza una diagnosi confermata di COVID-19 sulla base della valutazione del rischio nella realtà locale. Invece, per quanto riguarda i pazienti con diagnosi sospetta o confermata di COVID-19, La Centrale Operativa di Cosenza raccomanda le seguenti modifiche al supporto vitale di base (BLS) sulla base della recente revisione delle evidenze di ILCOR.

 

  1. Raccomandazioni generali per il BLS negli adulti da parte di soccorritori laici in caso di sospetto o confermato COVID-19

 

  • L’arresto cardiaco viene identificato se la vittima non risponde e non respira normalmente.

 

  • Per verificare la risposta della vittima, si raccomanda di scuoterla gentilmente e di chiamarla ad alta voce [proponiamo di posizionarsi di lato alla vittima all’altezza del suo bacino e di afferrarla delicatamente dalle anche]. La valutazione della respirazione si effettua osservando se la vittima sta respirando normalmente [rimanendo di lato alla vittima in corrispondenza del suo bacino e osservandone da questa posizione gli eventuali movimenti del torace e dell’addome]. Al fine di ridurre al minimo il rischio di infezione, si raccomanda di non aprire le vie aeree e di non posizionare il proprio viso vicino alla bocca e al naso della vittima.

 

  • Se la persona non risponde o non respira normalmente, chiamare il servizio di emergenza medica (112/118).

 

  • In caso ci sia un singolo soccorritore ad occuparsi della rianimazione, utilizzare, se possibile, un telefono in modalità vivavoce per comunicare con la centrale operativa 112/118 durante la RCP.
  • I soccorritori laici possono prendere in considerazione di posizionare [una mascherina chirurgica o, se non disponibile] un panno/asciugamano sulla bocca e sul naso della vittima prima di iniziare le compressioni toraciche e di effettuare la defibrillazione. Questo potrebbe ridurre il rischio di diffusione del virus attraverso la generazione di aerosol durante le compressioni toraciche. [Per uniformare questa procedura con quella consigliata nei bambini. L’uso routinario di un panno come alternativa alla mascherina non è consigliato a causa del rischio di ostruzione delle vie aeree e/o della limitazione del movimento passivo d’aria (generato dalle compressioni); non esiste neppure evidenza cheunpannoimpediscalatrasmissioneperviaaereadiagentiTuttavia,si raccomandadiusarlo(appoggiandoloappenasullaboccaeilnasodellavittima)quando nonsiadisponibileunamascherinachirurgicaelapotenzialeprotezioneoffertadalla presenzadelpannopossaincoraggiare i soccorritoriafornireilsupportochealtrimenti nonsarebberodispostiadare.
  • I soccorritori laici devono seguire le istruzioni fornite al telefono dalla centrale operativa 112/118.
  •  Al termine della RCP e il prima possibile, i soccorritori laici dovrebbero lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone o disinfettarsi le mani con un gel idroalcolico e contattare le autorità sanitarie locali per chiedere informazioni sullo screening da effettuare dopo essere stati in contatto con una persona con sospetto o confermato COVID-19.

 

2. Raccomandazioni per gli operatori di centrale operativa dei sistemi di emergenza sanitaria [112/118] nei casi di BLS negli adulti con sospetto o confermato COVID-   19

  •  Per i soccorritori non addestrati, fornire le istruzioni per la RCP con sole compressioni toraciche.
  • Quando disponibile, guidare i soccorritori verso il defibrillatore automatico esterno (DAE) più vicino.
  • La centrale operativa 112/118 dovrebbe valutare al più presto se sussiste il rischio di COVID-19; se viene identificato il rischio di infezione, l’operatore di centrale deve avvisare immediatamente il personale sanitario dei servizi di emergenza territoriale per consentire di prendere le dovute precauzioni al fine da fare indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI).

 

3.Raccomandazioni per il BLS negli adulti da parte del personale sanitario in caso di sospetto o confermato COVID-19

 

  • Gli operatori sanitari che intervengono in caso arresto cardiaco (sia intra che extra ospedaliero) dovrebbero sempre avere la disponibilità di DPI.

 

  • L’applicazione delle piastre del defibrillatore e l’erogazione dello shock sono procedure che hanno bassa probabilità di generare aerosol.

 

  • L’arresto cardiaco va riconosciuto cercando l’assenza di segni di circolo e l’assenza di respirazione normale.

 

  • Gli operatori sanitari dovrebbero utilizzare sempre i DPI per aerosol in tutte le procedure che lo possono generare (compressioni toraciche, gestione delle vie aeree e ventilazione) durante la rianimazione.

 

  • Eseguire le compressioni toraciche e le ventilazioni con pallone/filtrto/maschera e ossigeno con un rapporto di 30:2, interrompendo le compressioni toraciche durante le ventilazioni per ridurre al minimo il rischio di generare aerosol.
  • Utilizzare un filtro per particolato ad elevata efficienza (HEPAhigh efficiency particulate air) o un filtro per umidificazione (HME - heat and moisture exchanger) tra il pallone auto-espansibile e la maschera per ridurre al minimo il rischio di dispersione del virus.

ADVANCED LIFE SUPPORT

NELL’ADULTO

 Il rischio significativo di trasmissione del SARS-CoV-2 al personale sanitario impone dei cambiamenti nelle linee guida dell’Advanced Life Support (ALS). Le indicazioni possono mutare col progredire delle nostre conoscenze sul COVID-19.

 

La sicurezza è essenziale e le sue priorità sono:

  1. Sé stessi;
  2. I colleghi e gli astanti;
  3. Il paziente.

Il tempo necessario per offrire assistenza in sicurezza è parte integrante del processo di rianimazione e va accettato come tale

ARRESTO CARDIACO INTRA-OSPEDALIERO

  1. Identificare il prima possibile i pazienti con sintomatologia compatibile con COVID-19, a rischio di deterioramento acuto o arresto cardiaco. Intraprendere le misure adeguate per prevenire l’arresto cardiaco e ad evitare una RCP senza protezioni.
  1. L’utilizzo di sistemi “di monitoraggio e di allarme” delle condizioni cliniche consente la rilevazione precoce dei pazienti critici.

3. Per i pazienti per cui le manovre di rianimazione vengono ritenute inappropriate, è necessario definire e comunicare chiaramente tale decisione. È estremamente improbabile che i pazienti con insufficienza respiratoria severa COVID-19 per i quali non vi siano indicazioni all’intubazione tracheale e alla ventilazione meccanica o al supporto d’organo multiplo sopravvivano ai tentativi di rianimazione dopo arresto cardiaco. Per tali pazienti, la decisione di non intraprendere la rianimazione (DNAR – do not attempt resuscitation) è probabilmente corretta.

4.I dispositivi di protezione individuale (DPI) devono essere disponibili per proteggere il personale durante le manovre di rianimazione. È ammesso che il loro utilizzo possa causare un lieve ritardo nell’iniziare le compressioni toraciche, ma la sicurezza del personale è fondamentale.

5.Le compressioni toraciche possono potenzialmente generare aerosol e le procedure sulle vie aeree lo fanno. Il personale sanitario, pertanto, deve indossare i DPI per aerosol prima di intraprendere le compressioni toraciche e/o intervenire sulle vie aeree; ciò significa come minimo una maschera FFP3 (FFP2 o N95 se la FFP3 non è disponibile), protezione per occhi e faccia, camice a maniche lunghe e guanti [doppi] prima di iniziare tali procedure

6.Assicurarsi che sia presente un filtro antivirale (filtro HME – heat and moisture exchanger– o HEPA – high efficiency particulate air) tra il pallone auto-espansibile e il presidio per le vie aeree (maschera, dispositivo sovraglottico, tubo tracheale) per filtrare l’aria espirata.

 

Sequenza di azioni per l’arresto cardiaco intra-ospedaliero in un paziente sospetto o confermato COVID-19

  1. Se il paziente è incosciente e non respira normalmente, chiamare aiuto o attivare il campanello di emergenza.
  2. Verificare segni di vita o presenza di polso. NON ascoltare il respiro o porre la propria guancia vicino al volto del paziente.
  3. Inviare qualcuno ad effettuare la chiamata per arresto cardiaco in COVID e a prendere un defibrillatore.

4. Se il defibrillatore è immediatamente disponibile, accenderlo, applicare le placche ed erogare la prima scarica se il ritmo è fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso (FV/TV). Se il paziente permane in FV/TV e si indossano già i DPI per aerosol, iniziare le compressioni toraciche. Altrimenti, erogare fino a due scariche ulteriori (qualora indicato) mentre gli altri operatori indossano i DPI per aerosol.

5.Se si utilizza un DAE, seguire le indicazioni ed erogare una scarica se indicata; non iniziare le compressioni toraciche finché non si indossano i DPI per aerosol

.6.Indossare i DPI per aerosol (se non già fatto).

7.Non procedere con le compressioni toraciche o con manovre sulle vie aeree se non si indossano i DPI per aerosol.

8,Limitare il numero di operatori nella stanza o al letto del paziente. Individuare una persona deputata a limitare l’accesso. Tutto il personale non strettamente necessario dovrebbe mantenere le distanze dal paziente e rimanere protetto.

9.Se non vi sono segni di vita, iniziare le compressioni toraciche (continue fino all’arrivo del pallone/filtro/maschera).

10.Finché non arrivano pallone/filtro/maschera, posizionare una maschera per ossigeno sul paziente ed erogare ossigeno se non è già presente.

11.Quando diviene disponibile il pallone/filtro/maschera, procedere con un rapporto tra compressioni e ventilazioni di 30:2. Assicurarsi della presenza di un filtro antivirale (filtro HME o HEPA) interposto tra il pallone auto-espansibile e il presidio per le vie aeree (maschera, dispositivo sovraglottico, tubo tracheale) per filtrare l’aria espirata.

12.La ventilazione manuale con sistema pallone/filtro/maschera andrebbe ridotta al minimo ed eseguita solo da personale esperto ricorrendo alla tecnica a due operatori, perché una maschera poco ermetica o con scarsa tenuta genererà aerosol. Per far questo, la persona che esegue le compressioni, nella pausa tra le di 30 compressioni, può comprimere il pallone.

13.Personale con esperienza nella gestione delle vie aeree dovrebbe inserire un presidio sovraglottico o intubare il paziente precocemente in modo da minimizzare la ventilazione con pallone/filtro/maschera. Considerare il ricorso alla videolaringoscopia per l’intubazione se si è familiari con la tecnica; questo consentirà all’operatore di rimanere più lontano dalla bocca del paziente.

14.Se è stato inserito un presidio sovraglottico, ricorrere a un rapporto tra compressioni e ventilazioni di 30:2, interrompendo le compressioni per consentire le ventilazioni. In questo modo verrà minimizzato il rischio di generare aerosol dovuto alle perdite di gas tra il presidio sovraglottico e la laringe.

15.Considerare di interrompere l’RCP precocemente se le cause reversibili di arresto cardiaco sono state trattate.

16.Se è necessaria una RCP prolungata, considerare il ricorso a un sistema meccanico di compressioni toraciche nei contesti in cui si è familiari con il suo uso.

17.Assicurare un meticoloso processo di svestizione dai DPI per prevenire l’auto-contaminazione.

18.Effettuate un debriefing con l’equipe.

Rianimazione in pazienti intubati al momento dell’arresto cardiaco

  1. Il soccorritore dovrebbe indossare DPI per aerosol.
  2. In caso di arresto cardiaco in un paziente intubato e sottoposto a ventilazione meccanica,non disconnettere il circuito di ventilazione quando si intraprende la RCP, per evitare di generare aerosol.
  3. Aumentare la FiO2 a 1 e impostare il ventilatore perché eroghi 10 atti/minuto.
  4. Verificare rapidamente il circuito e il ventilatore per assicurarsi che non abbiano contribuito a determinare l’arresto cardiaco, ad es. filtro ostruito, atti ravvicinati con elevata auto PEEP o problemi meccanici. Seguire le indicazioni locali per la disconnessione del ventilatore al fine di minimizzare la generazione di aerosol, ad es. clampare il tubo prima della disconnessione, utilizzare filtri antivirali, ecc.

Rianimazione di pazienti in posizione prona

 I pazienti con COVID-19 vengono spesso posti in posizione prona per migliore l’ossigenazione. La maggior parte di questi pazienti è intubato, ma in alcuni casi anche pazienti svegli e non intubati

possono essere assistiti in posizione prona. Nel caso di arresto cardiaco nel paziente non intubato e prono, dopo aver indossato i corretti DPI, girare immediatamente il paziente in posizione supina prima di iniziare le compressioni toraciche. Nel caso di arresto cardiaco in un paziente intubato e prono, è possibile eseguire le compressioni toraciche comprimendo la schiena del paziente. Questa tecnica può fornire una certa perfusione degli organi vitali mentre l’equipe si prepara a girare il paziente in posizione supina, come segue:

  1. I soccorritori devono indossare i DPI per aerosol.
  2. Comprimere tra le scapole alla consueta profondità e frequenza (5-6 cm, 2 compressioni per secondo).
  3. Girare il paziente in posizione supina se:

a. Le compressioni sono inefficaci: osservare la pressione invasiva e cercare di ottenere una pressione diastolica maggiore di 25 mmHg

b. Le manovre richiedono che il paziente sia supino, ad es. per problemi delle vie aeree

c. la circolazione spontanea non viene ripristinata rapidamente (entro pochi minuti)

4. Girare il paziente in posizione supina richiede un aiuto aggiuntivo: pianificare tale evento precocemente.

5.Le opzioni per il posizionamento delle piastre del defibrillatore nel paziente prono comprendono:

a .Antero-posteriore

b. Bi-ascellare.

ARRESTO CARDIACO EXTRA-OSPEDALIERO

La maggior parte dei principi descritti per la gestione dell’arresto cardiaco intra-ospedaliero negli adulti con sospetto o confermato COVID-19 si applicano anche al paziente con arresto cardiaco extra-ospedaliero.

Nel contesto del COVID-19, il riconoscimento precoce dell’arresto cardiaco da parte dell’operatore della centrale operativa, consente al personale del servizio di emergenza medica di indossare i DPI per aerosol il prima possibile.

In caso di arresto cardiaco sia intra che extra ospedaliero, ove le procedure locali di BLS prevedano RCP con sole compressioni ed eventuale ossigenazione passiva, si consiglia di procedere direttamente a intubazione orotracheale appena disponibile il team avanzato senza interporre ventilazione con maschera e pallone per ridurre al minimo il rischio di generazione di droplets.

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