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LINEE GUIDA ERC PER LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DURANTE PANDEMIA COVID – 19

Categoria: Notizie Pubblicato: Sabato, 16 Maggio 2020 Scritto da Super User

A cura di SANDRO GANZINO

Istruttore e Direttore dei corsi  BLSD – PBLSD – PTC – ILS - ALS- PTC AVANZATO – EPALS 118 Cosenza

BASIC E ADVANCED LIFE SUPPORT PEDIATRICI (PBLSD - EPALS)

I bambini sono suscettibili alla malattia da coronavirus (COVID-19) ma spesso sembrano presentare solo manifestazioni lievi. I bambini molto piccoli e quelli affetti da comorbidità possono essere più esposti alle forme severe di malattia. Nella più ampia casistica pediatrica al momento pubblicata (CDC-Cinese 01/16 – 02/08; n=2143), iI 5,2% dei casi ha presentato malattia severa (caratterizzata da “dispnea, cianosi centrale e saturazione di ossigeno inferiore al 92%”), mentre lo 0,6% ha avuto malattia critica. Tuttavia, molti altri patogeni e/o eziologie sottostanti possono causare insufficienza respiratoria nei bambini e pertanto può essere difficile ottenere una diagnosi chiara.

Considerato ciò, il gruppo di redazione (WG) delle linee guida pediatriche di ERC è consapevole che qualsiasi modifica alle linee guida riguardanti la rianimazione potrebbe avere un impatto significativo sulla gestione e la conseguente prognosi dei bambini in condizioni critiche.

 Questi adattamenti “temporanei” delle linee guide pediatriche esistenti all’attuale contesto pandemico da COVID-19 dovrebbero essere valutati nell’ambito di ogni sistema sanitario, considerando ad esempio il livello di diffusione dell’infezione, l’evoluzione dei profili clinici di malattia in una determinata regione, nonché l’impatto complessivo sulle risorse disponibili.

Date le limitate evidenze, le seguenti linee guida sono pertanto per lo più il risultato del consenso di esperti. Esse sono basate su una recente revisione sistematica effettuata da ILCOR, e su linee guida già emanate da altre società scientifiche, includendo al contempo i dati derivanti dai più recenti studi clinici pediatrici. Sono state prese in considerazione anche le evidenze indirette provenienti da studi sull’adulto ed articoli non specificamente clinici (di fisiopatologia, ecc.).

Protezione dei primi soccorritori e del personale sanitario

  • I sistemi sanitari dovrebbero disporre delle procedure e delle attrezzature necessarie per l’adeguata protezione dei propri operatori (soccorritori professionisti, primi soccorritori, ecc.). Ciò comprende avere in dotazione i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e linee guida sul loro specifico utilizzo; definire chiare strategie per l’isolamento o il raggruppamento dei pazienti, l’esecuzione di test e la decontaminazione; avere redatto protocolli scritti e stabilito la composizione delle squadre che si dedicheranno alle procedure di assistenza ad alto rischio di contaminazione biologica. Queste procedure devono considerare i differenti contesti clinici e i rischi associati, nonché le risorse disponibili. È essenziale poter disporre di strategie per la loro implementazione nei differenti contesti e prevedere un programma di addestramento (tramite scenari di simulazione).
  • Gli operatori sanitari devono indossare i DPI quando impegnati nell’assistenza di un bambino critico con COVID-19 sospetto o confermato. La tipologia di DPI adottabile dovrebbe essere già definita dal sistema sanitario e proporzionata al presunto rischio di trasmissione. Al fine di limitare il rischio di trasmissione e al contempo preservare il più possibile le risorse disponibili, solo gli operatori sanitari essenziali dovrebbero essere coinvolti sulla scena dell’evento.
  • I primi soccorritori laici dovrebbero auto-proteggersi il più possibile ed evitare azioni che espongano ad alto rischio di contagio. I soccorritori che abitualmente si prendono cura della vittima o i familiari che convivono nella stessa abitazione del bambino sono probabilmente già esposti al virus e possono essere più disposti a prestare soccorso malgrado il potenziale aumento del rischio.
  • Soccorritori laici e personale sanitario devono essere consapevoli dei rischi potenziali e la decisione su quando e come intervenire dovrebbe essere individuale, ma solo nella misura in cui non pone in pericolo un altro soccorritore o gli astanti.

In circa il 70% degli arresti cardiaci pediatrici extraospedalieri, i primi soccorritori sono probabilmente membri della famiglia e perciò, qualora il bambino sia infetto, saranno già stati esposti precedentemente al SARS-CoV-2. Possono anche ritenere che il proprio rischio di infettarsi sia molto meno importante del potenziale beneficio per il bambino. Ciò non è probabilmente vero per i soccorritori occasionali. Gli operatori sanitari possono ugualmente ritenere il beneficio per il bambino superiore al proprio rischio personale, ma devono essere consapevoli della propria responsabilità nei confronti dei propri congiunti, dei colleghi e di tutta la comunità in senso più ampio.

Riconoscimento del bambino critico

Le attuali raccomandazioni per il riconoscimento del bambino in condizioni critiche restano valide, che sia o meno affetto da COVID-19. ERC enfatizza l’importanza del riconoscimento precoce delle condizioni gravi, inizialmente tramite una rapida osservazione e valutazione (quick look) del comportamento (behaviour), del respiro (breathing) e del colorito (body colour) del bambino, così come descritto nella cosiddetta “triade di prima valutazione osservazionale pediatrica”. Successivamente, se necessario, andrà effettuata la valutazione completa e sequenziale secondo l’approccio ABCDE basato sulla fisiopatologia delle funzioni vitali.

Non esistono segni clinici o parametri biochimici singoli ed univoci che offrano una buona sensibilità e specificità per fare diagnosi di COVID-19. Gli operatori devono utilizzare un alto livello di sospetto clinico in tutti i casi caratterizzati da ipossia o da segni e sintomi di miocardite, i quali possono esprimersi anche in assenza di qualsiasi altra palese manifestazione clinica.

Il lavoro di gruppo è essenziale nella gestione di ogni bambino critico o traumatizzato, ma il numero degli operatori coinvolti dovrebbe essere continuamente adattato in modo da bilanciare la massima efficacia delle cure con la minore esposizione al rischio di contagio.

Gestione delle vie aeree e della ventilazione del bambino critico con sospetta infezione COVID-19

 

  • Aprire e mantenere pervie le vie aeree tramite un corretto posizionamento del piccolo paziente e, quando possibile e necessario, con le manovre di estensione del capo e sollevamento del mento (head tilt-chin lift) o la manovra di sublussazione della mandibola (jaw trust) in caso di trauma o durante la ventilazione con pallone e maschera. A prescindere dallo stato di presunta infezione da COVID-19, il mantenimento della pervietà delle vie aeree rimane un aspetto cruciale della gestione respiratoria di ogni bambino in condizioni critiche.
  • Fare ricorso precoce all’ossigeno supplementare per migliorare l’ossigenazione (evitando però un’inutile iperossiemia). L’ossigeno può essere somministrato con cannule nasali, con maschera provvista di reservoir o tramite la comune maschera facciale. Occorre fornire una mascherina chirurgica ai pazienti quando si utilizzano tali dispositivi (per tutti i pazienti per i quali non può essere esclusa un’infezione da SARS-CoV-2). Se necessario, somministrare farmaci inalatori preferibilmente tramite erogatori predosati e forniti di distanziatore anziché tramite nebulizzazione continua; infatti, anche se di per sé quest’ultima modalità non va considerata come una procedura che genera aerosol dal paziente, può comunque essere associata con un più alto rischio di trasmissione di virus per via aerea. L’ossigeno con cannule nasali ad alto flusso, sempre in associazione alla mascherina chirurgica, dovrebbe essere preso in considerazione nei casi di fallimento dell’iniziale ossigeno-terapia a basso flusso. I pazienti COVID-19 possono rispondere bene alla CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), con la possibilità di evitare così l’intubazione.
  • Considerare l’intubazione tracheale tempestiva per sostenere l’ossigenazione e la ventilazione nei piccoli pazienti in cui fallisce la ventilazione non invasiva (NIV), in quelli che manifestano i caratteri di un’insufficienza respiratoria scompensata con severo distress respiratorio o nei pazienti che sono in arresto cardiaco. Se la ventilazione con pallone e maschera fosse temporaneamente necessaria, si dovrebbe cercare di ridurre al minimo le perdite tra il volto e la maschera ed interporre un filtro antivirale (HME – Heat Moist Exchanger o HEPA – High Efficiency Particulate Air filter) tra la maschera e il pallone. Se un solo operatore non riesce a ottenere un’aderenza ottimale, si raccomanda di passare alla ventilazione “a due soccorri- tori”; in tal caso la persona che esegue le compressioni toraciche può comprimere il pallone durante le pause tra le serie di compressioni toraciche. L’uso dei dispositivi sovraglottici può essere preso in considerazione se si è esperti nel loro utilizzo, in ogni caso è essenziale garantire una buona tenuta. La prevenzione della generazione di aerosol con i presidi sovraglottici è meno affidabile rispetto al tubo endotracheale, ma questi dispositivi possono fornire una tenuta migliore rispetto alla maschera facciale.
  • Gli interventi sulle vie aeree devono essere compiuti dall’operatore più esperto disponibile. Dovrebbero essere predisposti protocolli per l’intubazione in elezione e in emergenza di tutti i bambini potenzialmente affetti da COVID-19.16 Idealmente, dovrebbero essere identificati degli operatori dedicati e predisposti carrelli per l’intubazione provvisti di tutti gli appositi DPI – comprese le protezioni facciali per il personale coinvolto (occhiali e visiere). Si raccomanda l’uso di tubi cuffiati; gli operatori dovrebbero aver cura di gonfiare la cuffia ad una pressione sufficiente prima di erogare la prima insufflazione. Se disponibile, al posto della laringoscopia diretta, gli operatori esperti dovrebbero considerare l’uso del videolaringoscopio, sia nell’ottica della propria sicurezza che della migliore visualizzazione delle vie aeree. Nel contesto della RCP di questi bambini, i soccorritori dovrebbero interrompere le compressioni toraciche durante i tentativi di intubazione.

Esiste un alto rischio di trasmissione del virus in tutte le procedure di gestione delle vie aeree, incluse l’intubazione tracheale, il posizionamento di un presidio sovraglottico, la ventilazione con pallone e maschera, la ventilazione non invasiva, la tracheostomia, la deconnessione del circuito di ventilazione, I’aspirazione tracheobronchiale e l’utilizzo di una cannula oro o nasofaringea. Queste manovre richiedono che tutti gli operatori presenti nella stanza indossino DPI per aerosol. Per limitare la diffusione di aerosol è necessario inserire un filtro antivirale (HME o HEPA) tra la via aerea del paziente e il circuito di ventilazione e posizionare un filtro addizionale sulla branca espiratoria del ventilatore; clampare il tubo e arrestare la ventilazione prima di ogni eventuale deconnessione; utilizzare farmaci miorilassanti per prevenire la tosse; usare sempre sistemi di aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali a circuito chiuso.

Riconoscimento dell’arresto cardiaco nei bambini e algoritmo BLS

Verificare lo stato di coscienza: in un bimbo che non risponde, procedere a valutare il respiro visivamente (sollevamento del torace) e, in via opzionale, posizionando una mano sull’addome. In questa fase non bisogna avvicinarsi alla bocca e al naso della vittima. L’arresto cardiaco è definito dall’assenza di coscienza e di respiro normale. I soccorritori laici non addestrati avranno verosimilmente già chiamato il sistema di soccorso sanitario (118 o 112); i soccorritori addestrati dovrebbero farlo prima di iniziare le compressioni toraciche. Nei casi in cui ci siano due o più soccorritori, un secondo soccorritore dovrebbe chiamare immediatamente il sistema di emergenza.

Una volta riconosciuto l’arresto cardiaco, i soccorritori dovrebbero procedere alla rianimazione almeno con le sole compressioni toraciche. In tal caso, si raccomanda di posizionare una mascherina chirurgica su naso e bocca del bambino prima di iniziare il massaggio cardiaco. L’uso routinario di un panno come alternativa alla mascherina non è consigliato a causa del rischio di ostruzione delle vie aeree e/o della limitazione del movimento passivo d’aria (generato dalle compressioni); non esiste neppure evidenza che un panno impedisca la trasmissione per via aerea di agenti patogeni. Tuttavia, si raccomanda di usarlo (appoggiandolo appena su bocca e naso della vittima) quando non sia disponibile una mascherina chirurgica e la potenziale protezione offerta dalla presenza del panno possa incoraggiare i soccorritori a fornire il supporto che altrimenti non sarebbero disposti a dare.

A meno che non sia probabile un’origine cardiaca (“collasso improvviso testimoniato”), i soccorritori che siano disposti e in grado di farlo dovrebbero anche aprire le vie aeree e praticare le ventilazioni di soccorso, come previsto dalle Linee Guida del 2015, tenendo presente che tale manovra può aumentare il rischio di infezione (se il bambino è affetto da COVID-19) ma può anche migliorare significativamente la prognosi della vittima, Quando è prontamente disponibile un Defibrillatore semi-Automatico Esterno (DAE), gli operatori addestrati dovrebbero utilizzarlo il prima possibile. L’uso del DAE dovrebbe essere consigliato come primo intervento in caso di rianimazione guidata dall’operatore della centrale operativa nei casi in cui è alta la probabilità che il ritmo d’esordio sia defibrillabile, nei casi di collasso improvviso testimoniato, per bambini con una specifica storia di cardiopatia, per bambini oltre l’anno di età in assenza di una causa non cardiaca identificabile, a condizione che siano disponibili almeno due operatori e un DAE nelle immediate vicinanze.

Anche se ciò ritarda l’inizio o la prosecuzione della RCP, gli operatori dei sistemi di emergenza

extra-ospedalieri e di ALS (Advanced Life Support) intra-ospedaliero devono aver già indossato i DPI per aerosol prima di intervenire sul paziente, a meno che l’infezione COVID-19 non sia già stata preventivamente esclusa. Il personale che indossa solo i DPI per droplets può considerare di eseguire intanto la defibrillazione prima di indossare i DPI per aerosol nei bambini con un ritmo defibrillabile identificato. Dopo aver indossato i DPI appropriati, si raccomanda di eseguire la RCP secondo gli algoritmi del 2015. Non si deve ritardare la RCP per assicurare il controllo invasivo delle vie aeree. Le ventilazioni iniziali vanno eseguite con pallone/filtro/maschera.

Si raccomanda di comunicare lo stato del bambino relativamente all’infezione COVID-19 a tutti gli operatori coinvolti.

Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo

A prescindere dal presunto stato COVID-19, restano valide le attuali linee guida sulla gestione dell’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo. Spesso i soccorritori prestano già cure abituali o sono familiari conviventi del bambino, perciò avranno solo un limitato rischio aggiuntivo. Nei casi in cui la tosse è considerata ancora efficace, gli astanti o i soccorritori dovranno incentivarla, pur mantenendo una distanza adeguata. Non bisogna applicare la mascherina chirurgica al bambino in questa fase. Gli astanti dovrebbero attivare il servizio d’emergenza precocemente, in particolare se la tosse sembra diventare inefficace.

ALS, Supporto vitale avanzato

  1. Nei bambini con malattia COVID-19 sospetta o confermata, la squadra ALS deve indossare i DPI adeguati prima di intervenire sul paziente. Mantenere il numero degli operatori il più basso possibile senza compromettere l’efficacia delle prestazioni di soccorso.
  2. Se un defibrillatore è immediatamente disponibile, accenderlo, applicare le piastre ed erogare la scarica se il ritmo è una Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare senza Polso (TV). Se la FV/TV persiste, iniziare le compressioni toraciche solo se si indossano i DPI per aerosol. Se non si indossano i suddetti dispositivi, erogare 2 scariche addizionali (se indicato), mentre altri operatori sanitari provvederanno ad indossare i DPI per aerosol.
  3. Durante la RCP è importante identificare e trattare precocemente ogni causa potenzialmente reversibile. Alcune di queste cause richiedono manovre “avanzate” di rianimazione: pertanto è necessario considerare il trasporto precoce in un centro capace di mettere in atto tali procedure sui bambini. Le evidenze a favore o contro il supporto vitale extracorporeo per i bambini affetti da COVID-19 sono insufficienti. Nei contesti in cui esiste questa possibilità, gli operatori dovrebbero valutare, per ogni singolo paziente, il beneficio di una risorsa così avanzata in rapporto alla probabilità di prognosi favorevole.

NEWBORN LIFE SUPPORT

Alcune serie di casi suggeriscono che la trasmissione verticale perinatale di SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) sia improbabile e che il rischio che i neonati possano infettarsi alla nascita sia basso, anche se nati da madre confermata positiva per COVID-19.

Un’infezione materna da COVID-19 può aumentare il rischio di parto prematuro e sembra esserci una maggior tendenza ad espletare il parto mediante taglio cesareo, la cui indicazione più citata sarebbe la sofferenza fetale. Anche i timori relativi alle condizioni di salute della madre possono determinare la decisione di espletare il parto. Le necessarie misure precauzionali ostetriche volte ad evitare l’esposizione al contagio virale possono aumentare il tempo necessario ad estrarre un feto in sofferenza mediante taglio cesareo. Tuttavia, i neonati non sembrano mostrare una significativa compromissione delle funzioni vitali alla nascita in presenza di COVID-19 materno.

Indipendentemente dalla condizione materna di positività per COVID-19, restano invariate tutte le attuali indicazioni riguardanti la presenza di un team neonatologico in sala parto, così come i fattori clinici che guidano la rianimazione neonatale.

La sequenza delle valutazioni cliniche e delle eventuali successive manovre di stabilizzazione/ rianimazione rimane invariata e segue i principi standard dell’algoritmo Newborn Life Support.

È necessario invece apportare delle modifiche all’approccio standard per ridurre il rischio di infezione del personale in assistenza e del neonato.

  • I protocolli locali possono tener conto della prevalenza regionale di COVID-19
  • Nei casi in cui non ci sia sospetto clinico o confermato di COVID-19 materno, il personale deve seguire i protocolli locali o nazionali relativi all’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, che possono includere mascherine FFP3, o FFP2 se le FFP3 non sono disponibili, visore, camice idrorepellente a maniche lunghe e doppi guanti. Se dovessero rendersi disponibili in letteratura ulteriori informazioni, le attuali raccomandazioni di ERC potrebbero essere modificate.

Sala parto

Un numero significativo di madri, in apparenza asintomatiche, potrebbe invece risultare infetto da COVID-19 al momento del parto.

Nonostante si raccomandi di individuare un ambiente dedicato per l’espletamento del parto di madri con sintomi suggestivi di infezione o con positività confermata per COVID-19, potrebbe non essere possibile isolare tutte le madri con tali caratteristiche. Pertanto, è necessario che gli operatori sanitari prendano tutte le precauzioni e utilizzino i DPI appropriati per l’assistenza di tutti i parti.

Idealmente, il parto di una madre sospetta o positiva per COVID-19 dovrebbe essere espletato in una stanza a pressione negativa, ma questa opzione può non essere disponibile in tutte le Sale Parto o Sale Operatorie. Pertanto, come misura precauzionale di minima, la rianimazione del neonato dovrebbe essere eseguita in una postazione distante almeno due metri dalla madre, al fine di minimizzare il rischio di diffusione di droplets (permane comunque il rischio di diffusione per aerosol). Si raccomanda di far indossare alla madre una mascherina chirurgica può ridurre la diffusione di droplets. Si potrebbe inoltre prendere in considerazione la possibilità di posizionare uno schermo divisorio o di collocare l’area di assistenza neonatale in una stanza adiacente ma separata dalla sala parto, se ciò è fattibile.

Le sale operatorie di ginecologia-ostetricia devono essere sempre considerate ambienti ad alto rischio di diffusione di aerosol o droplets, a causa del tipo di procedure eseguite sulla madre (gestione delle vie aeree, diatermia, ecc.)

Colloquio preparto con i genitori con infezione sospetta o confermata da COVID-19

In base ai regolamenti ospedalieri, la madre potrebbe anche non essere accompagnata da alcun familiare al momento del parto e le possibilità di un colloquio preparto sulla sua gestione potrebbero essere limitate. In caso di conversazione faccia a faccia è necessario utilizzare le precauzioni e i dispositivi anti-droplets. Un colloquio condotto a mezzo video potrebbe essere un’alternativa per ridurre il contatto diretto. Qualora il team neonatale non fosse in grado di avere un colloquio diretto con la famiglia, sarebbe opportuno che tale compito venisse svolto dai ginecologi e dalle ostetriche.

 Preparazione anticipata del team di assistenza neonatale in caso di madre sospetta o positiva per COVID-19

Prima che la madre arrivi in Sala Parto, occorre controllare e preparare l’isola neonatale.

Una volta che il team neonatale è stato pre-allertato, è necessaria una pianificazione accurata, per ridurre al minimo il numero degli operatori che entreranno in Sala Parto. Il team deve comprendere un operatore esperto nella rianimazione neonatale e nelle procedure invasive sul neonato.  Altri operatori potrebbero essere necessari per aiutare il team a posizionare i DPI. Bisogna inoltre predisporre spazi idonei per effettuare in sicurezza le procedure di vestizione e svestizione. Nella preparazione e nell’organizzazione del team, occorre tener presente che il corretto utilizzo dei DPI richiede tempo, soprattutto nel caso in cui fosse necessario ulteriore aiuto urgente. Se l’isola neonatale è collocata nella stessa stanza in cui si trova la madre e non è chiaro se il neonato avrà bisogno o meno di supporto rianimatorio, il team neonatale può scegliere di aspettare fuori ed entrare solo se necessario. Chiunque debba entrare nella stanza dovrà comunque indossare i DPI completi per aerosol. I membri del team devono indossare preventivamente i DPI previsti, anche se, qualora decidessero di aspettare fuori dalla sala, possono scegliere di non indossare maschere e visiere fino a quando non risulti necessario il loro intervento per assistere il neonato.

Parto

In caso di infezione materna sospetta o confermata da COVID-19, non vi sono modifiche nella gestione immediata del neonato alla nascita. ll clampaggio ritardato del cordone ombelicale deve essere comunque preso in considerazione. In caso di parto espletato per via vaginale, la valutazione iniziale del neonato può essere già eseguita al momento dell’espulsione, prima del clampaggio del funicolo, a patto che si prendano le necessarie precauzioni supplementari.

Il neonato deve essere consegnato al team neonatale solo se è necessario un suo intervento; se alla nascita il bambino è in buone condizioni potrà essere dato alla madre e il team neonatale potrà così evitare l’esposizione.

Attivazione del team di rianimazione neonatale dopo un parto da madre sosp. o positiva per COVID-19

Il personale che assiste al parto deve essere in grado di iniziare efficacemente le manovre di rianimazione di un neonato critico, prima dell’arrivo del team di rianimazione neonatale. La chiamata di aiuto deve essere effettuata precocemente, considerato che la necessità di vestizione e posizionamento dei DPI per aerosol può determinare un ritardo nella presa in carico del neonato.

Approccio alla rianimazione/stabilizzazione neonatale

L’approccio alla rianimazione /stabilizzazione del neonato segue le raccomandazioni NLS standard.   Si raccomanda di adottare tutte le misure idonee a ridurre la potenziale esposizione al COVID-19. I teli bagnati devono essere considerati contaminati e vanno tutti rimossi con cura. Sebbene non siano state ancora descritte in letteratura infezioni perinatali del tratto respiratorio né conseguente diffusione virale da aerosol prodotto attraverso i dispositivi e le manovre di assistenza ventilatoria neonatale, è buona pratica posizionare un filtro ad alta efficienza di rimozione di particelle (HEPA, High Efficiency Particulate Air filter) tra maschera facciale e sistema T-piece o pallone autoespansibile. Il supporto delle vie aeree a due operatori riduce le perdite dalla maschera facciale ed è pertanto preferibile nei casi in cui sia disponibile sufficiente personale fornito di adeguati DPI. Si raccomanda di ridurre le procedure che generano aerosol (PGA) quali l’aspirazione e di accertarsi che le manovre di gestione avanzata delle vie aeree siano eseguite dal membro più esperto del team.

Assistenza post-rianimatoria

La decisione di separare una madre positiva per COVID-19 dal proprio neonato deve essere regolamentata da protocolli locali. In generale, se le condizioni della madre lo consentono, il neonato dovrebbe essere lasciato con la madre. Tutte le necessarie procedure di monitoraggio in questa fase possono essere eseguite dal personale ostetrico. Sia il contatto “pelle a pelle” che l’allattamento possono essere permessi a patto che vengano intraprese tutte le opportune precauzioni, tra cui una rigorosa igiene delle mani e l’utilizzo da parte della madre di una mascherina chirurgica impermeabile che riduca il rischio di diffusione di droplets.

Se per il neonato dovesse essere necessario un trasferimento, si raccomanda che esso venga effettuato sempre in un incubatore chiuso. Si raccomanda di ridurre al minimo l’esposizione dell’incubatore all’ambiente contaminato: esso può essere tenuto al di fuori della sala parto o della sala operatoria, se l’isola neonatale si trova nella stessa stanza, e il neonato vi può essere trasportato successivamente. Il personale che trasporta il neonato verso il reparto di degenza dovrebbe prendere in considerazione di indossare DPI per aerosol, nel caso si rendesse necessario intervenire durante il trasporto. Tuttavia, le manovre che generano aerosol dovrebbero essere evitate per quanto possibile al di fuori delle aree assistenziali controllate, quali l’isola neonatale. Se il personale preposto al trasporto del neonato è lo stesso che lo ha assistito in precedenza al momento del parto, dovrà sostituire tutti i DPI prima di spostarsi, in quanto quelli utilizzati in sala parto saranno contaminati.

Dopo la rianimazione, il neonato deve essere isolato finché non sia accertato il suo stato di infezione da COVID-19.

Si suggerisce che al termine delle procedure assistenziali venga effettuato un debriefing del team, al fine di supportare lo staff ed offrire spunti di miglioramento per le future prestazioni.

Deterioramento e rianimazione post-natale

Quando non si individua la causa del deterioramento o del collasso post-natale, va considerata la possibilità che siano dovuti a infezione neonatale da COVID-19. Un’elevata incidenza locale di casi o un’infezione confermata da COVID-19 nella madre devono indurre ad un elevato livello di sospetto. In questo caso, qualunque manovra di rianimazione deve essere effettuata in un ambiente dedicato per ridurre il rischio di infezione crociata. Indipendentemente dalle specifiche circostanze, le valutazioni e le manovre di rianimazione cardiopolmonare seguono i principi NLS standard.

Gli operatori che eseguono le valutazioni e le manovre assistenziali iniziali devono, come precauzione minima, indossare DPI per droplets. Tutti coloro che interverranno successivamente dovranno indossare DPI per aerosol, in quanto potrebbe essere necessario eseguire procedure che generano aerosol. Qualora si renda necessaria l’intubazione, considerare la possibilità di eseguirla in videolaringoscopia.

 

DPI specifici in caso di arresto cardiaco post-natale e necessità di supporto ventilatorio . Idealmente, il supporto respiratorio non dovrebbe mai essere ritardato. La ventilazione in maschera facciale e le compressioni toraciche sono considerate manovre generanti aerosol in tutte le fasce di età al di fuori dell’immediato periodo post-natale. Non vi sono infatti, fino ad ora, pubblicazioni scientifiche che dimostrino che le manovre rianimatorie, in caso di arresto cardiaco post-natale, siano associate ad un aumentato rischio di infezione. Ciò nonostante, data la notevole preoccupazione per una possibile infezione crociata, si dovrebbero indossare, se possibile, DPI per aerosol tutte le volte che si è chiamati ad assistere un neonato critico in epoca post-natale anche in queste circostanze. La decisione di assicurare il supporto ventilatorio in assenza di idonei DPI per aerosol, deve essere presa con la consapevolezza che ci può essere un rischio minimo, ma a tutt’oggi non definito, di esposizione a COVID-19.

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