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Rete cardiologica

Categoria: Notizie Pubblicato: Venerdì, 02 Maggio 2014 Scritto da Super User

Dolore Toracico

Il dolore toracico acuto, sintomo ad elevata incidenza ( 10% degli accessi in Pronto Soccorso ), è legato ad una molteplicità di cause e la brevità del tempo disponibile rende impegnativa la diagnosi.

L’obiettivo clinico principale del percorso diagnostico del paziente con dolore toracico acuto è l’identificazione precoce dell’infarto del miocardio per realizzare nel più breve tempo possibile una procedura di rivascolarizzazione.

 

DOLORE TORACICO ACUTO: Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in PS, regredito o in atto , non riferibile a trauma pregresso o altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile ( pneumotorace, embolia polmonare, dissecazione aortic, pericardite con tamponamento ) è potenzialmente secondario ad una possibile SINDROME CORONARICA

Da ricordare i fattori di rischio della SCA: ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, fumo, obesità, familiarità (  presenza di infarto nel padre o nel fratello prima dei 55 anni di età o nella madre o nella sorella prima dei 65 anni di età ).

L’inquinamento atmosferico gioca un ruolo determinante nelle SCA.per la maggiore tendenza all’aterosclerosi.

SINDROME CORONARICHE ACUTE ( SCA)

La cardiopatia ischemica , manifestazione dell’aterosclerosi a carico della arterie coronariche, nella sua forma cronica può restare a lungo asintomatica e priva di conseguenze cliniche. Alterazioni improvvise del flusso coronarico possono dare invece manifestazioni rilevanti quali l’angina instabile e l’infarto del miocardio definite SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA). Nell’angina instabile la riduzione della perfusione miocardica è di breve durata; essa è dovuta ad una  aumentata richiesta di ossigeno da parte del miocardio non garantita  da coronarie stenotiche perché affette da  vasospasmo o da trombosi parziale e/o transitoria del vaso. L’infarto del miocardio è invece dovuto quasi sempre ad una trombosi acuta che può ostruire totalmente o parzialmente la coronaria.

Se l’occlusione del vaso è completa e persistente, gran parte del miocardio da essa vascolarizzato  andrà incontro ad ischemia e poi a necrosi; l’ECGramma (ECG) mostrerà inizialmente un sopraslivellamento del tratto ST che esprime una ischemia a tutto spessore del miocardio. L’acronimo STEMI, deriva dall’inglese “ST Elevation Myocardial infarction”, cioè infarto del miocardio con ST sopraslivellato. Tanto maggiore sarà la necrosi tanto peggiore sarà la prognosi del paziente, in termini di sopravvivenza o di danno funzionale residuo. Grande rilievo ha la variabile tempo poiché oltre le 12 ore di occlusione persistente della coronaria non ci sarà quota di muscolo, dipendente dall’arteria occlusa, ancora vitale; da  qui l’aforisma “ il tempo è muscolo”.

Nel caso di ostruzione incompleta della coronaria persiste un flusso di sangue sufficiente a mantenere vitale buona parte del miocardio che ne dipende. All’ECG, siccome l’ischemia non è a tutto spessore compare un sottoslivellamento del tratto ST o un’onda T negativa. Si tratta in questi casi di SCA non – STElevation ( infarto non STE  - (NSTEMI) in caso di positività dei markers, di danno miocardico o angina instabile se negativi )

INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST ( STEMI )


Obiettivo prioritario nell’infarto STEMI , insorto da meno di 12 ore è di disostruire prima possibile la coronaria improvvisamente occlusa e riperfondere il miocardio ischemico per contenere la quota di muscolo che sta andando in necrosi. Tale obiettivo può essere perseguito farmacologicamente con la trombolisi in grado di    “sciogliere” il trombo formatosi nella  coronaria o con angioplastica coronarica che consiste nell’utilizzo di cateteri a palloncino, stents ed altri devices per riaprire meccanicamente l’arteria occlusa.

L’angioplastica si è dimostrata capace di ridurre la mortalità, il rischio di reinfarto, di ricorrenza di ischemia e di ictus rispetto alla trombolisi a patto che vengano rispettate due condizioni:

Ø Il tempo che comporta la sua effettuazione dal momento della diagnosi con ECG ( compreso eventuale trasferimento ) non deve superare i 120 minuti ( in alcuni casi inferiore) perché altrimenti si perderebbe il vantaggio rispetto alla fibrinolisi

Ø Il trattamento deve essere effettuato da centri forniti dei requisiti tecnologici adeguati con elevato volume di procedure ed attività 24 ore al giorno , 7 giorni su 7 ( 24/7 ). In tal modo si può intervenire in qualsiasi momento nel minore tempo possibile

Ritardi eccessivi nell’effettuazione di un’angioplastica sottraggono al paziente il beneficio di una trombolisi che potrebbe dargli una maggiore probabilità di sopravvivenza.

Nei casi di infarto ad alto rischio in centri troppo distanti dal laboratorio di emodinamica, si è dimostrato efficace trasferire il paziente subito dopo la trombolisi , così che in caso di suo fallimento il paziente si possa trovare in centri in grado di potere effettuare l’ “angioplastica di salvataggio” o “ rescue”

Le strategie di riperfusione  in paziente con STEMI < 12 ore si possono cosi riassumere:

Ø Se il tempo che intercorre fra la diagnosi con ECG e la disostruzione della coronaria con angioplastica è <120 minuti il paziente va trasferito all’emodinamica immediatamente

Ø Se i tempi di trasferimento non consentono di eseguire l’angioplastica entro 120 minuti il paziente va trattato con trombolisi ( salvo contro indicazioni assolute )

Ø Se il paziente è ad alto rischio e non può essere trasferito in tempi idonei per l’angioplastica, va trombolisato e trasferito immediatamente per potere essere trattato con l’angioplastica in caso di trombolisi inefficace

Ø Se il paziente ha caratteristiche cliniche di alto rischio per tipologia di infarto, tempo precoce dall’inizio dei sintomi (<2 ore) e basso rischio emorragico, il tempo per l’effettuazione dell’angioplastica deve essere più breve (< 90 min) altrimenti va trombolisato per la buona probabilità di successo del farmaco e trasferito immediatamente

(protocollo confermato dalle linee-guida sullo STEMI dalla Società Europea di Cardiologia in Agosto 2012)

MODELLO SPOKE ED HUB

Nel modello Hub and Spoke (o H&S) un punto, che di solito è il baricentro o non lontano dallo stesso, viene definito come hub e tutti gli altri punti ( spokes )  sono collegati con l'hub e solo con quello, in modo che il grafico dei collegamenti assomiglia ai raggi di una ruota. Per andare da un punto periferico A ad un punto B anche vicino si passa sempre per l' Hub (H )

Nei servizi sanitari è un modello organizzativo caratterizzato dalla concentrazione dell´assistenza a elevata complessità in centri di eccellenza (centri hub) supportati da una rete di servizi (centri spoke) cui compete la selezione dei pazienti e il loro invio a centri di riferimento quando una determinata soglia di gravità clinico-assistenziale viene superata.

Il successo dell’angioplastica dipende dal trasferimento in  tempi raccomandati ad un centro di riferimento attivo 24/7, se ciò non fosse possibile, il paziente in assenza di controindicazioni va trombolisato. L’istituzione di percorsi ben definiti con attribuzione di compiti a tutti gli “ attori “ della gestione dello STEMI, consente di minimizzare i tempi morti. Tutti i “punti di diagnosi” dove con l’ECG si evidenzi uno STEMI con insorgenza inferiore alle 12 ore dovrebbero essere in collegamento con un HUB di riferimento in grado di disostruire la coronaria entro 90-120 min dalla diagnosi. Il sistema di teletrasmissione dell’ECG consente di inviare il tracciato nei centri di emodinamica.

Collegamenti predefiniti , numeri dedicati , protocolli di trattamento farmacologico  concordati e verifiche costanti possono esaltare il modello di rete capace di ridurre la mortalità dei pazienti con STEMI

 

 

 

 

 

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