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Percorso diagnostico-terapeutico del paziente con ICTUS

Categoria: Notizie Pubblicato: Mercoledì, 14 Maggio 2014 Scritto da Super User

Ictus è un termine latino che significa “colpo” (in inglese stroke). Insorge, infatti, in maniera improvvisa: una persona in pieno benessere può accusare sintomi tipici che possono essere transitori, restare costanti o peggiorare nelle ore successive. Quando si verifica un’interruzione dell’apporto di sangue ossigenato in un’area del cervello, di durata superiore alle 24 ore, si determina la morte delle cellule cerebrali di quell’area. Di conseguenza, le funzioni cerebrali controllate da quell’area (che possono riguardare il movimento di un braccio o di una gamba, il linguaggio, la vista, l’udito o altro) vengono perse.

 

  • ictus
  • ictus1
  • ictus2

L’ictus si distingue in:

Ictus ischemico nell’ 82,6 %: e si verifica quando le arterie cerebrali vengono ostruite dalla graduale formazione di una placca aterosclerotica e/o da un coagulo di sangue(25%), che si forma sopra la placca arteriosclerotica (ictus trombotico) o che proviene dal cuore o da un altro distretto vascolare (ictus trombo-embolico 70%) . . Circa l’80% di tutti gli ictus è ischemico.

Ictus emorragico: si verifica quando un’arteria del cervello si rompe, provocando così un’emorragia intracerebrale non traumatica (questa forma rappresenta il 13% di tutti gli ictus) o caratterizzata dalla presenza di sangue nello spazio sub-aracnoideo (l’aracnoide è una membrana protettiva del cervello; questa forma rappresenta circa il 3% di tutti gli ictus). L’ipertensione è quasi sempre la causa di questa forma gravissima di ictus.

Attacco ischemico transitorio o TIA, si differenzia dall’ictus ischemico per la minore durata dei sintomi (inferiore alle 24 ore, anche se nella maggior parte dei casi il TIA dura pochi minuti, dai 5 ai 30 minuti). Si stima che il 40% delle persone che presenta un TIA, in futuro andrà incontro ad un ictus vero e proprio.

L'ictus a secondo di dove si verifica prende nomi diversi:

• Infarto della circolazione posteriore quando si verifica sulle arterie vertebrali e arterie basilari

• Infarto lacunare quando si verifica su un'unica arteria perforante e profonda, interessando il talamo, la capsula interna o il tronco dell'encefalo

• Infarto della circolazione anteriore parziale quando si verifica sull'arteria cerebrale media, dopo la sua suddivisione

• Infarto della circolazione totale anteriore quando si verifica sull'arteria cerebrale media, prima della sua suddivisione Fattori di rischio che predispongono all’insorgenza della patologia: ipertensione arteriosa, malattie cardio-vascolari, fumo, diabete, stenosi carotidea, anemia falciforme, dislipidemia, fibrillazione atriale, sedentarietà, abuso di alcool.

Sintomi I principali sintomi dell’ictus sono:

Perdita di coscienza, sensazione d’instabilità, astenia generalizzata, confusione mentale, perdita o calo del visus associati a ridotto livello di coscienza, incontinenza di urine e feci, vertigini, diplopia, disfagia, acufeni, sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto, scotomi scintillanti, amnesia, drop attack. Tali sintomi se presenti singolarmente non sono suggestivi di ictus.

Alcuni dati

• L’ictus è la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza nei paesi industrializzati

• Rappresenta la prima causa di disabilità nell’anziano

• Costituisce il 10-12% di decessi l’anno

• In tutto il mondo, nel 2005 si sono verificati circa 6.000.000 di decessi e se ne prevedono circa 12.000.000 nel 2020.

• Colpisce il 6,5% della popolazione di età compresa fra i 64 e gli 84 aa

• C’è una prevalenza a colpire il sesso maschile del 7,4% contro il 5,9% delle femmine.

• Nella nostra Provincia che conta circa 732.615 abitanti vi sono circa 112.000 persone fra i 64 aa e gli 84 anni affette da ictus con un incremento di circa 900 nuovi casi all’anno. Nell’età giovanile(fra i 15 e 50 aa) si prevedono 50 nuovi casi all’anno.

La fase pre-ospedaliera: il ruolo del 118 nel soccorso dei pazienti con ictus cerebrale.

Il DPGR 94/2012 stabilisce che l’organizzazione della sanità in Calabria ruota intorno alla persona ed alle sue necessità.

Le linee guida perciò sono rivolte all’umanizzazione, che vede al suo centro la persona e l’integrazione tra ospedale e il territorio.

L’aspetto innovativo è quindi il concetto di organizzazione a rete della gestione della fase acuta in cui sono integrate tra loro le fasi territoriali (118 – PPI – MMG), ospedaliera per acuti (P.S.) e altre unità specialistiche.

Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) rappresenta uno strumento di gestione che taglia trasversalmente le strutture organizzative ed i ruoli perché ha come oggetto proprio il percorso assistenziale che da risposta ad un problema di salute. Quindi in un sistema basato sulla centralità del malato, che evita disagi e disorientamento al paziente e duplicazioni di prestazioni un punto cardine è il ruolo del Medico dell’Emergenza che può garantire la condivisione delle informazioni e l’interconnessione con il Pronto Soccorso.

In particolare in un PS sito in un area orografica critica è di vitale importanza, assicurare tutte quelle risorse e metodiche innovative di percorso intra-ospedaliero e garantire l’integrazione a rete con l’ospedale sede di alta specialità e con il territorio (118). Il pronto riconoscimento di un ICTUS cerebrale da parte del personale di soccorso e il rapido trasporto presso il presidio ospedaliero di Cosenza dove è ubicata la Stroke Unit, in grado di fornire un trattamento d’urgenza atto a ridurre il danno lesionale, rappresentano i punti chiave per una corretta gestione extraospedaliera dell’ictus cerebrale.

Emerge come fondamentale, il collegamento tra il territorio e la rete ospedaliera, tra HUB (H.Annunziata di Cosenza dove è ubicata la Stroke Unit) e SPOKE (Castrovillari, Rossano/Corigliano, Paola/Cetraro), tale integrazione può essere raggiunta tramite la condivisione di protocolli diagnostico terapeutici.

Per far fronte a questa esigenza è stato concordato il 12/01/2011 un Protocollo d’intesa tra ASP Cosenza (Centrale operativa 118 Coordinamento Provinciale Direttore: dr Riccardo Borselli) ed Azienda Ospedaliera H.Annunziata-Centro HUB di Cosenza (Dipartimento di Medicina U.O.C. di Neurologia Direttore: dr Alfredo Petrone).

Nella procedura di triage avanzato il 118 di Cosenza ha adottato una scheda ALS per sospetto stroke con inserita la scala di valutazione Cincinnati.

L’analisi di alcuni parametri quali: l’esordio dei sintomi, l’anamnesi, patologie pregresse etc.,è uno strumento di selezione dei pz, da sottoporre a fibrinolisi (triage). Inoltre è stata inserita un apposita scheda per equipaggio infermieristico o di soli volontari anch’essa utile a riconoscere un sospetto ictus.

Giova ricordare che tali equipaggi sono autorizzati a recarsi solo al primo ospedale di riferimento.

          

 L’iter diagnostico terapeutico inizia con la richiesta di soccorso fatta dall’utente sulle linee 118 e gestita dagli operatori di centrale. La centrale operativa del 118 nella processazione della chiamata valuterà con domande specifiche se si tratta di probabile ictus cerebrale. Particolare attenzione verrà posta riguardo l’ora d’inizio dei sintomi, poiché solo nelle prime ore, dal loro esordio, potrà essere effettuato un intervento medico specifico atto a ridurre o limitare l’entità del danno neurologico. Quei pazienti che verranno ritenuti potenzialmente eleggibili per il trattamento di fibrinolisi, dovranno essere trasportati direttamente presso l’Ospedale di Cosenza (centro HUB) e sede di stroke unit di III° livello. Per un dispatch corretto gli operatori di CENTRALE OPERATIVA avranno a disposizione il seguente schema: d’intervista telefonica:

 

INIZIO DEI SINTOMI

ORA

MINUTI

COGNOME E NOME DEL PAZIENTE

 

LUOGO E DATA DI NASCITA

   

INDIRIZZO

 

    

CINCINNATI

Paresi del facciale

Chiedere a chi ha attivato la telefonata e/o al paziente se il p. ha la bocca storta

Deficit motorio degli arti

Chiedere a chi ha attivato la chiamata e/o al paziente se il p. ha difficoltà di movimento agli arti superiori o inferiori

Anomalie del Linguaggio

Chiedere se il paziente ha difficoltà a parlare: farfuglia, o ha difficoltà a trovare le parole o le modifica

                                                                                                                       

L’alterazione di uno dei 3 segni è fortemente suggestivo  di ictus
Fatto il dispatch l’operatore di Centrale attiverà la PET. Il codice d’invio potrà essere:
Il Codice Rosso Stroke e comprenderà i pazienti :

• Di età compresa fra i 15 e gli 80 anni(anche se le ultime linee guida consigliano l’intervento anche per gli over 80) con probabile ictus cerebrale in stato di Coma  .

•    Con  segni di sospetto ictus carotideo con esordio dei sintomi inferiore alle 2 o 3  ore .
•    Con Ictus a sede vertebro-basilare, suscettibile di trattamento fibrinolitico per via intrarteriosa, il tempo massimo per l’esecuzione dell’intervento e di 12 ore


Il Codice Giallo Stroke e comprenderà i pazienti con:
•    prababile ictus in rapido miglioramento  (probabile TIA),
•     esordio dei sintomi superiore alle 3 ore ( circolo carotideo) 


Questi pazienti dovranno essere trasportati nell’ospedale più vicino dotato di TAC poichè attualmente oltre al centro Hub di Cosenza, non esistono ancora centri Spoke in grado di effettuare terapia fibrinolitica ne endovenosa ne intrarteriosa.
 Per i pazienti borderline, soprattutto riguardo il tempo d’esordio dei sintomi è opportuno un consulto telefonico con il neurologo di guardia dell’unità operativa complessa di Neurologia, con il quale si concorderà la migliore strategia di gestione del paziente. Durante il trasporto in Ospedale dovrà essere ricercato ogni eventuale cambiamento (miglioramento o peggioramento) del quadro neurologico.
Solo cosi si può indirizzare:

Dal 2010 al 2013 dei 116 pazienti giunti all'attenzione della stroke unit per essere sottoposti a riperfusione endovenosa o intra arteriosa, ben 87 (pari al 75%) sono quelli trasportati dal 118.

Il personale del 118 deve essere formato per riconoscere  segni e sintomi dell’ictus. Per tali motivi sono stati organizzati dei corsi di formazione specifici, che vanno  dall’inquadramento epidemiologico a quello diagnostico e clinico-terapeutico, tenuti dal responsabile della stroke Unit. Dott.Alfredo Petrone c/o la C.O. 118 di Cosenza.
Alle lezioni frontali hanno partecipato 120 medici  delle postazioni periferiche 118  della provincia di Cosenza. Sono stati presentati  i protocolli operativi riguardanti:

  •  Il Dispatch della CO e  il triage dei pazienti deputati alla terapia trombolitica
  •  ll trattamento  terapeutico del paziente durante il soccorso;
  •  Il contatto continuo tra la postazione, il PS e lo stroke unit dell’ospedale di Cosenza, centro HUB di riferimento.

Non possiamo parlare di ottimizzare i soccorsi degli eventi acuti, in generale e nello specifico degli eventi ICTALI senza tener conto: dell’orografia della nostra provincia (quasi tutta montagne e colline con poche pianure),della viabilità delle nostre strade ,e delle distanze che dividono la maggior parte del territorio con l’unico centro Hub sede di stroke unit che è solo a Cosenza.La nostra Provincia è la quinta Provincia Italiana per Superficie  ed ha un bacino d’utenza  di 700.000 abitanti distribuiti nei suoi 155 Comuni.

 

L’emergenza territoriale è garantita da:

  • 4 eliambulanza ( Cosenza  - Cirò -Locri- Lametia)
  • 18 Postazioni medicalizzate
  • 2 Postazione con IP e Volontari del Soccorso
  • 1 Auto Medica H12
  • 6 Postazioni fisse con Volontari del Soccorso

DISTANZE DALLO STROKE UNIT

         POSTAZIONE

DISTANZA KM DA

STROKE UNIT

DISTANZA  MIN. 

STROKE UNIT

MEDICALIZZATA

REPERIBILE

ACRI

42

52

SI

AMANTEA

59

62

SI

CARIATI

126

118

SI

CASSANO IONIO

68

65

SI

CASTROVILLARI

72

65

SI

CETRARO

55

60

SI

CORIGLIANO

73

73

SI

COSENZA infanza

0

10

SI

COSENZA pet

0

10

SI

LUNGRO

69

65

SI

MORMANNO

98

80

SI

PAOLA

35

41

SI

PRAIA

107

114

SI

ROGLIANO

21

26

SI

ROSSANO

97

88

SI

S.G.IN FIORE

59

66

SI

S.MARCO ARGENTANO

55

46

SI

TREBISACCE

91

81

SI

UNICAL

11

15

SI

       
       

In futuro è auspicabile che si possa effettuare la terapia trombo litica almeno quella endovenosa direttamente nei PPI, nei PS, soprattutto nelle ore notturne, fascia oraria nella quale  non è possibile attivare l’elisoccorso.

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